(2004年6月23日國家環(huán)境保護總局令第22號發(fā)布 自2004年7月1日起施行)
第一章 總則
第一條 為了規(guī)范環(huán)境保護行政許可活動,保障和監(jiān)督環(huán)境保護行政主管部門依法行政,提高環(huán)境保護行政許可的科學性、公正性、合理性和民主性,保護公民、法人和其他組織的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》、《中華人民共和國環(huán)境影響評價法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,制定本辦法。
第二條 縣級以上人民政府環(huán)境保護行政主管部門實施環(huán)境保護行政許可時,適用本辦法進行聽證。
第三條 聽證由擬作出環(huán)境保護行政許可決定的環(huán)境保護行政主管部門組織。
第四條 環(huán)境保護行政主管部門組織聽證,應當遵循公開、公平、公正和便民的原則,充分聽取公民、法人和其他組織的意見,保證其陳述意見、質(zhì)證和申辯的權(quán)利。
除涉及國家秘密、商業(yè)秘密或者個人隱私外,聽證應當公開舉行。
公開舉行的聽證,公民、法人或者其他組織可以申請參加旁聽。
第二章 聽證的適用范圍
第五條 實施環(huán)境保護行政許可,有下列情形之一的,適用本辦法:
(一)按照法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定,實施環(huán)境保護行政許可應當組織聽證的;
(二)實施涉及公共利益的重大環(huán)境保護行政許可,環(huán)境保護行政主管部門認為需要聽證的;
(三)環(huán)境保護行政許可直接涉及申請人與他人之間重大利益關(guān)系,申請人、利害關(guān)系人依法要求聽證的。
第六條 除國家規(guī)定需要保密的建設(shè)項目外,建設(shè)本條所列項目的單位,在報批環(huán)境影響報告書前,未依法征求有關(guān)單位、專家和公眾的意見,或者雖然依法征求了有關(guān)單位、專家和公眾的意見,但存在重大意見分歧的,環(huán)境保護行政主管部門在審查或者重新審核建設(shè)項目環(huán)境影響評價文件之前,可以舉行聽證會,征求項目所在地有關(guān)單位和居民的意見:
(一)對環(huán)境可能造成重大影響、應當編制環(huán)境影響報告書的建設(shè)項目;
(二)可能產(chǎn)生油煙、惡臭、噪聲或者其他污染,嚴重影響項目所在地居民生活環(huán)境質(zhì)量的建設(shè)項目。
第七條 對可能造成不良環(huán)境影響并直接涉及公眾環(huán)境權(quán)益的工業(yè)、農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)、林業(yè)、能源、水利、交通、城市建設(shè)、旅游、自然資源開發(fā)的有關(guān)專項規(guī)劃,設(shè)區(qū)的市級以上人民政府在審批該專項規(guī)劃草案和作出決策之前,指定環(huán)境保護行政主管部門對環(huán)境影響報告書進行審查的,環(huán)境保護行政主管部門可以舉行聽證會,征求有關(guān)單位、專家和公眾對環(huán)境影響報告書草案的意見。國家規(guī)定需要保密的規(guī)劃除外。
第三章 聽證主持人和聽證參加人
第八條 環(huán)境保護行政許可的聽證活動,由承擔許可職能的環(huán)境保護行政主管部門組織,并由其指定聽證主持人具體實施。
聽證主持人應當由環(huán)境保護行政主管部門許可審查機構(gòu)內(nèi)審查該行政許可申請的工作人員以外的人員擔任。
環(huán)境行政許可事項重大復雜,環(huán)境保護行政主管部門決定舉行聽證,由許可審查機構(gòu)的人員擔任聽證主持人可能影響公正處理的,由法制機構(gòu)工作人員擔任聽證主持人。
記錄員由聽證主持人指定。
第九條 聽證主持人在聽證活動中行使下列職權(quán):
(一)決定舉行聽證的時間、地點和方式;
(二)決定聽證的延期、中止或者終結(jié);
(三)決定證人是否出席作證;
(四)就聽證事項進行詢問;
(五)接收并審核有關(guān)證據(jù),必要時可要求聽證參加人提供或者補充證據(jù);
(六)指揮聽證活動,維護聽證秩序,對違反聽證紀律的行為予以警告直至責令其退場;
(七)對聽證筆錄進行審閱;
(八)法律、法規(guī)和規(guī)章賦予的其他職權(quán)。
記錄員具體承擔聽證準備和聽證記錄工作。
第十條 聽證主持人在聽證活動中承擔下列義務:
(一)決定將有關(guān)聽證的通知及時送達行政許可申請人、利害關(guān)系人、行政許可審查人員、鑒定人、翻譯人員等聽證參加人;
(二)公正地主持聽證,保證當事人行使陳述權(quán)、申辯權(quán)和質(zhì)證權(quán);
(三)符合回避情形的,應當自行回避;
(四)保守聽證案件涉及的國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私。
記錄員應當如實制作聽證筆錄,并承擔本條第(四)項所規(guī)定的義務。
第十一條 聽證主持人有下列情形之一的,應當自行回避。環(huán)境保護行政許可申請人或者利害關(guān)系人有權(quán)以口頭或者書面方式申請其回避:
(一)是被聽證的行政許可的審查人員,或者是行政許可審查人員的近親屬;
(二)是被聽證的行政許可的當事人,或者是被聽證的行政許可當事人、代理人的近親屬;
(三)與行政許可結(jié)果有直接利害關(guān)系的;
(四)與被聽證的行政許可當事人有其他關(guān)系,可能影響公正聽證的。
前款規(guī)定,適用于環(huán)境鑒定、監(jiān)測人員。
行政許可申請人或者利害關(guān)系人申請聽證主持人回避的,應說明理由,由組織聽證的環(huán)境保護行政主管部門負責人決定是否回避。在是否回避的決定作出之前,被申請回避的聽證主持人應當暫停參與聽證工作。
第十二條 環(huán)境保護行政許可申請人、利害關(guān)系人享有下列權(quán)利:
(一)要求或者放棄聽證;
(二)依法申請聽證主持人回避;
(三)可以親自參加聽證,也可以委托一至二人代理參加聽證;
(四)就聽證事項進行陳述、申辯和舉證;
(五)對證據(jù)進行質(zhì)證;
(六)聽證結(jié)束前進行最后陳述;
(七)審閱并核對聽證筆錄;
(八)查閱案卷。
第十三條 環(huán)境保護行政許可申請人、利害關(guān)系人承擔下列義務:
(一)按照組織聽證的環(huán)境保護行政主管部門指定的時間、地點出席聽證會;
(二)依法舉證;
(三)如實回答聽證主持人的詢問;
(四)遵守聽證紀律。
聽證申請人無正當理由不出席聽證會的,視同放棄聽證權(quán)利。
聽證申請人違反聽證紀律,情節(jié)嚴重被聽證主持人責令退場的,視同放棄聽證權(quán)利。
環(huán)境鑒定人、監(jiān)測人、證人、翻譯人員等聽證參加人,應當承擔第(三)項和第(四)項義務。
第十四條 行政許可申請人、利害關(guān)系人或者其法定代理人,委托他人代理參加聽證的,應當向組織聽證的環(huán)境保護行政主管部門提交由委托人簽名或者蓋章的授權(quán)委托書。
授權(quán)委托書應當載明委托事項及權(quán)限。
第十五條 組織聽證的環(huán)境保護行政主管部門可以通知了解被聽證的行政許可事項的單位和個人出席聽證會。
有關(guān)單位應當支持了解被聽證的行政許可事項的單位和個人出席聽證會。
證人確有困難不能出席聽證會的,可以提交有本人簽名或者蓋章的書面證言。
第十六條 環(huán)境保護行政許可事項需要進行鑒定或者監(jiān)測的,應當委托符合條件的鑒定或者監(jiān)測機構(gòu)。接受委托的機構(gòu)有權(quán)了解有關(guān)材料,必要時可以詢問行政許可申請人、利害關(guān)系人或者證人。
鑒定或者監(jiān)測機構(gòu)應當提交簽名或者蓋章的書面鑒定或者監(jiān)測結(jié)論。
第四章 聽證程序
第十七條 環(huán)境保護行政主管部門對本辦法第五條第(一)項和第(二)項規(guī)定的環(huán)境保護行政許可事項,決定舉行聽證的,應在聽證舉行的10日前,通過報紙、網(wǎng)絡或者布告等適當方式,向社會公告。
公告內(nèi)容應當包括被聽證的許可事項和聽證會的時間、地點,以及參加聽證會的方法。
第十八條 組織聽證的環(huán)境保護行政主管部門可以根據(jù)場地等條件,確定參加聽證會的人數(shù)。
第十九條 參加環(huán)境保護行政許可聽證的公民、法人或者其他組織人數(shù)眾多的,可以推舉代表人參加聽證。
第二十條 環(huán)境保護行政主管部門對本辦法第五條第(三)項規(guī)定的環(huán)境保護行政許可事項,在作出行政許可決定之前,應當告知行政許可申請人、利害關(guān)系人享有要求聽證的權(quán)利,并送達《環(huán)境保護行政許可聽證告知書》。
《環(huán)境保護行政許可聽證告知書》應當載明下列事項:
(一)行政許可申請人、利害關(guān)系人的姓名或者名稱;
(二)被聽證的行政許可事項;
(三)對被聽證的行政許可的初步審查意見、證據(jù)和理由;
(四)告知行政許可申請人、利害關(guān)系人有申請聽證的權(quán)利;
(五)告知申請聽證的期限和聽證的組織機關(guān)。
送達《環(huán)境保護行政許可聽證告知書》可以采取直接送達、委托送達、郵寄送達等形式,并由行政許可申請人、利害關(guān)系人在送達回執(zhí)上簽字。
行政許可申請人、利害關(guān)系人人數(shù)眾多或者其他必要情形時,可以通過報紙、網(wǎng)絡或者布告等適當方式,將《環(huán)境保護行政許可聽證告知書》向社會公告。
第二十一條 行政許可申請人、利害關(guān)系人要求聽證的,應當在收到聽證告知書之日起5日內(nèi)以書面形式提出聽證申請。
第二十二條 《環(huán)境保護行政許可聽證申請書》包括以下內(nèi)容:
(一)聽證申請人的姓名、地址;
(二)申請聽證的具體要求;
(三)申請聽證的依據(jù)、理由;
(四)其他相關(guān)材料。
第二十三條 組織行政許可聽證的環(huán)境保護行政主管部門收到聽證申請書后,應當對申請材料進行審查。申請材料不齊備的,應當一次性告知聽證申請人補正。
第二十四條 聽證申請有下列情形之一的,組織聽證的環(huán)境保護行政主管部門不予受理,并書面說明理由:
(一)聽證申請人不是該環(huán)境保護行政許可的申請人、利害關(guān)系人的;
(二)聽證申請未在收到《環(huán)境保護行政許可聽證告知書》后5個工作日內(nèi)提出的;
(三)其他不符合申請聽證條件的。
第二十五條 組織聽證的環(huán)境保護行政主管部門經(jīng)過審核,對符合聽證條件的聽證申請,應當受理,并在20日內(nèi)組織聽證。
第二十六條 組織聽證的環(huán)境保護行政主管部門應當在聽證舉行的7日前,將《環(huán)境保護行政許可聽證通知書》分別送達行政許可申請人、利害關(guān)系人,并由其在送達回執(zhí)上簽字。
《環(huán)境保護行政許可聽證通知書》應當載明下列事項:
(一)行政許可申請人、利害關(guān)系人的姓名或者名稱;
(二)聽證的事由與依據(jù);
(三)聽證舉行的時間、地點和方式;
(四)聽證主持人、行政許可審查人員的姓名、職務;
(五)告知行政許可申請人、利害關(guān)系人預先準備證據(jù)、通知證人等事項;
(六)告知行政許可申請人、利害關(guān)系人參加聽證的權(quán)利和義務;
(七)其他注意事項。
申請人、利害關(guān)系人人數(shù)眾多或者其他必要情形時,可以通過報紙、網(wǎng)絡或者布告等適當方式,向社會公告。
第二十七條 環(huán)境保護行政許可申請人、利害關(guān)系人接到聽證通知后,應當按時到場;無正當理由不到場的,或者未經(jīng)聽證主持人允許中途退場的,視為放棄聽證權(quán)利,并記入聽證筆錄。
第二十八條 環(huán)境保護行政許可聽證會按以下程序進行:
(一)聽證主持人宣布聽證會場紀律,告知聽證申請人、利害關(guān)系人的權(quán)利和義務,詢問并核實聽證參加人的身份,宣布聽證開始;
(二)記錄員宣布聽證所涉許可事項、聽證主持人和聽證員的姓名、工作單位和職務;
(三)行政許可審查人員提出初步審查意見、理由和證據(jù);
(四)行政許可申請人、利害關(guān)系人就該行政許可事項進行陳述和申辯,提出有關(guān)證據(jù),對行政許可審查人員提出的證據(jù)進行質(zhì)證;
(五)行政許可審查人員和行政許可申請人、利害關(guān)系人進行辯論;
(六)行政許可申請人、利害關(guān)系人做最后陳述;
(七)主持人宣布聽證結(jié)束。
在聽證過程中,主持人可以向行政許可審查人員、行政許可申請人、利害關(guān)系人和證人發(fā)問,有關(guān)人員應當如實回答。
第二十九條 組織聽證的環(huán)境保護行政主管部門,對聽證會必須制作筆錄。
聽證筆錄應當載明下列事項,并由聽證員和記錄員簽名:
(一)聽證所涉許可事項;
(二)聽證主持人和記錄員的姓名、職務;
(三)聽證參加人的基本情況;
(四)聽證的時間、地點;
(五)聽證公開情況;
(六)行政許可審查人員提出的初步審查意見、理由和證據(jù);
(七)行政許可申請人、利害關(guān)系人和其他聽證參加人的主要觀點、理由和依據(jù);
(八)延期、中止或者終止的說明;
(九)聽證主持人對聽證活動中有關(guān)事項的處理情況;
(十)聽證主持人認為應當筆錄的其他事項。
聽證結(jié)束后,聽證筆錄應交陳述意見的行政許可申請人、利害關(guān)系人審核無誤后簽字或者蓋章。無正當理由拒絕簽字或者蓋章的,應當記入聽證筆錄。
第三十條 聽證終結(jié)后,聽證主持人應當及時將聽證筆錄報告本部門負責人。
環(huán)境保護行政主管部門應當根據(jù)聽證筆錄,作出環(huán)境保護行政許可決定,并應當在許可決定中附具對聽證會反映的主要觀點采納或者不采納的說明。
第三十一條 有下列情形之一的,可以延期舉行聽證:
(一)因不可抗力事由致使聽證無法按期舉行的;
(二)行政許可申請人、利害關(guān)系人臨時申請聽證主持人回避的;
(三)行政許可申請人、利害關(guān)系人申請延期,并有正當理由的;
(四)可以延期的其他情形。
延期聽證的,組織聽證的環(huán)境保護行政主管部門應當書面通知聽證參加人。
第三十二條 有下列情形之一的,中止聽證:
(一)聽證主持人認為聽證過程中提出的新的事實、理由、依據(jù)有待進一步調(diào)查核實或者鑒定的;
(二)申請聽證的公民死亡、法人或者其他組織終止,尚未確定權(quán)利、義務承受人的;
(三)其他需要中止聽證的情形。
中止聽證的,組織聽證的環(huán)境保護行政主管部門應當書面通知聽證參加人。
第三十三條 延期、中止聽證的情形消失后,由組織聽證的環(huán)境保護行政主管部門決定是否恢復聽證,并書面通知聽證參加人。
第三十四條 有下列情形之一的,應當終止聽證:
(一)行政許可申請人、利害關(guān)系人在告知后明確放棄聽證權(quán)利的;
(二)聽證申請人撤回聽證要求的;
(三)聽證申請人無正當理由不參加聽證的;
(四)聽證申請人在聽證過程中聲明退出的;
(五)聽證申請人未經(jīng)聽證主持人允許中途退場的;
(六)聽證申請人為法人或者其他組織的,該法人或者其他組織終止后,承受其權(quán)利的法人或者組織放棄聽證權(quán)利的;
(七)聽證申請人違反聽證紀律,情節(jié)嚴重,被聽證主持人責令退場的;
(八)需要終止聽證的其他情形。
第五章 罰則
第三十五條 環(huán)境保護行政主管部門及其工作人員違反《中華人民共和國行政許可法》的規(guī)定,有下列情形之一的,由有關(guān)機關(guān)依法責令改正;情節(jié)嚴重的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分:
(一)對法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應當組織聽證的環(huán)境保護行政許可事項,不組織聽證的;
(二)對符合法定條件的環(huán)境保護行政許可聽證申請,不予受理的;
(三)在受理、審查、決定環(huán)境保護行政許可過程中,未向申請人、利害關(guān)系人履行法定告知義務的;
(四)未依法說明不受理環(huán)境保護行政許可聽證申請或者不予聽證的理由的。
第三十六條 環(huán)境保護行政主管部門的聽證主持人、記錄員,在聽證時玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的,依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任。
第六章 附則
第三十七條 《環(huán)境保護行政許可聽證公告》、《環(huán)境保護行政許可聽證告知書》、《環(huán)境保護行政許可聽證申請書》、《環(huán)境保護行政許可聽證通知書》和《送達回執(zhí)》的格式,由國家環(huán)境保護總局統(tǒng)一規(guī)范。
第三十八條 環(huán)境保護行政主管部門組織聽證所需經(jīng)費,應當根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第五十八條的規(guī)定,列入本行政機關(guān)的預算,由本級財政予以保障。
第三十九條 環(huán)境保護行政主管部門受權(quán)起草的環(huán)境保護法律、法規(guī),或者依職權(quán)起草的環(huán)境保護規(guī)章,直接涉及公民、法人或者其他組織切身利益,有關(guān)機關(guān)、組織或者公民對草案有重大意見分歧的,環(huán)境保護行政主管部門可以采取聽證會形式,聽取社會意見。
環(huán)境立法聽證會,除適用《規(guī)章制定程序條例》等法律法規(guī)規(guī)定的程序外,可以參照本辦法關(guān)于聽證組織和聽證程序的規(guī)定執(zhí)行。
第四十條 本辦法自2004年7月1日起施行。
附件:1.《環(huán)境保護行政許可聽證公告》格式
2.《環(huán)境保護行政許可聽證告知書》格式
3.《環(huán)境保護行政許可聽證申請書》格式
4.《環(huán)境保護行政許可聽證通知書》格式
5.《送達回執(zhí)》格式
附件一:
×××環(huán)境保護局
環(huán)境保護行政許可聽證公告
×××〔×〕×號
根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第四十六條(和《______________________
______》第________條)的規(guī)定,我局定于________年____月____日____時____分,
在 (地點) 就
────────────────────────────── ─────
(環(huán)境保護行政許可事項)
─────────────────────────────────────
舉行聽證。
如申請參加該聽證會,可在______年____月____日到我局辦理有關(guān)申請手續(xù)。
我局通訊地址及郵政編碼:______________________________________________
聯(lián)系人:______________________________________________________________
聯(lián)系電話:____________________________________________________________
傳真:________________________________________________________________
在參加聽證前,須作好以下準備:
1、攜帶有關(guān)證據(jù)材料;
2、通知有關(guān)證人出席作證;
3、委托代理人參加的,須提前辦理委托代理手續(xù)。
×××環(huán)境保護局(印章)
×年×月×日
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附件二:
×××環(huán)境保護局
環(huán)境保護行政許可聽證告知書
×××〔×〕×號
(環(huán)境保護行政許可申請人或者利害關(guān)系人):
─────────────────────
(環(huán)境保護行政許可申請人) 于______年____月____日向我局提出了關(guān)于
────────────── ──
(環(huán)境保護行政許可事項) 的申請。
─────────────────────────────────
我局的初步審查意見是______________________________________________。
主要理由:____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________。
主要證據(jù):____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________。
根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第四十七條規(guī)定,對該項環(huán)境保護行政許可
,你單位(或者個人)有權(quán)要求聽證。
你單位(或者個人)如果要求聽證,可以在收到本告知書之日起五日內(nèi)向我局以
書面提出聽證申請;逾期未提出聽證申請,視為你單位(或者個人)放棄聽證權(quán)利。
我局通訊地址及郵政編碼:______________________________________________
聯(lián)系人:______________________________________________________________
聯(lián)系電話:____________________________________________________________
傳真:________________________________________________________________
×××環(huán)境保護局(印章)
×年×月×日
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附件三:
環(huán)境保護行政許可聽證申請書
( ×××環(huán)境保護局):
───────────
現(xiàn)就 (環(huán)境保護行政許可事項)
─────────────────────────────────
__________________________提出聽證申請。
申請的依據(jù)和理由:____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________。
附件:有關(guān)材料
環(huán)境保護行政許可聽證申請人:__________________________________________
通訊地址及郵政編碼:__________________________________________________
聯(lián)系人姓名和電話:____________________________________________________
環(huán)境保護行政許可聽證申請人
(簽字或者印章)
×年×月×日
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附件四:
×××環(huán)境保護局
環(huán)境保護行政許可聽證通知書
×××〔×〕×號
(環(huán)境保護行政許可申請人或者利害關(guān)系人):
────────────────────
根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第四十七條規(guī)定,并應 (環(huán)境保護行政
─────────
許可利害關(guān)系人和/或申請人) 的聽證要求,我局決定就 (環(huán)境保
──────────────────── ──────
護行政許可事項) 舉行聽證。
───────────────────────────
一、聽證會的時間、地點
時間:______年____月____日____時____分
地點:________________________________________________________________
二、參加聽證會人員
1、聽證主持人姓名:_____________________職務:______________________,
書記員姓名:________________________職務:________________________。
2、環(huán)境保護行政許可審查人員姓名:_______________職務:______________。
3、環(huán)境保護行政許可申請人:_________________________________________。
4、環(huán)境保護行政許可利害關(guān)系人:_____________________________________。
三、環(huán)境保護行政許可申請人和利害關(guān)系人的權(quán)利和義務
1、根據(jù)《環(huán)境保護行政許可聽證辦法》第十三條的規(guī)定,環(huán)境保護行政許可申
請人、利害關(guān)系人享有下列權(quán)利:
(一)要求或者放棄聽證;
(二)經(jīng)說明理由,依法申請聽證主持人回避;
(三)可以親自參加聽證,也可以委托一至二人代理參加聽證;
(四)就聽證事項進行陳述、申辯和舉證;
(五)對證據(jù)進行質(zhì)證;
(六)聽證結(jié)束前進行最后陳述;
(七)審閱并核對聽證筆錄;
(八)查閱案卷。
2、根據(jù)《環(huán)境保護行政許可聽證辦法》第十四條的規(guī)定,環(huán)境保護行政許可申
請人、利害關(guān)系人承擔下列義務:
(一)按照組織聽證的環(huán)境保護行政主管部門指定的時間、地點出席聽證會。聽
證申請人無正當理由不出席聽證會的,視同放棄聽證權(quán)利;
(二)依法舉證;
(三)如實回答聽證主持人的詢問;
(四)遵守聽證紀律。聽證申請人違反聽證紀律,情節(jié)嚴重被聽證主持人責令退
場的,視同放棄聽證權(quán)利。
四、注意事項
1、攜帶有關(guān)證據(jù)材料;
2、通知有關(guān)證人出席作證;
3、如委托代理人參加的,須提前辦理委托代理手續(xù)。
五、我局聯(lián)系方式
我局通訊地址及郵政編碼:______________________________________________
聯(lián)系人:______________________________________________________________
聯(lián)系電話:____________________________________________________________
傳真:________________________________________________________________
×××環(huán)境保護局(印章)
×年×月×日
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附件五:
×××環(huán)境保護局
送 達 回 執(zhí)
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│ 受送達人 │ │
│ 姓名或者名稱 │ │
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│ 受送達人地址 │ │
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│ │ │
│ 案 由 │ │
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│ 送達文書名稱 │ │
│ 及發(fā)文字號 │ │
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│ 送達地點 │ │
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│ 收到時間 │ ×年×月×日 │
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│ 受送達人 │ │
│ │ 受送達人(簽字或者印章) │
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│ │ ×年×月×日 │
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│ 送達機關(guān) │ │
│ │ 送達機關(guān)(印章) │
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│ │ ×年×月×日 │
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